Af Katrine Halvgaard, erhvervspsykolog, CBA, aut.cand.psych., Specialist i Psykotraumatologi, Akkrediteret EMDR terapeut
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) er en efterhånden veletableret og veldokumenteret psykoterapeutisk tilgang på verdensplan med dokumenteret effekt ved posttraumatiske belastningssymptomer og bliver i den sammenhæng anbefalet af WHO som den af to metoder, der har størst effekt ved traumebehandling og PTSD (22). EMDR har imidlertid også vist betydelige resultater i behandlingen af en lang række andre lidelser og symptomer såsom angst, smertebehandling, afhængighedsproblematikker og øvrige affektive forstyrrelser.
Det er derfor med en vis undren, at EMDR psykoterapi ikke er mere udbredt og anvendt i de professionelle behandlerkredse i Danmark og fx heller ikke indgår som en naturlig del af litteratur og pensum på specialistuddannelserne, især inden for psykotraumatologi, eller for den sags skyld i højere grad anbefales af de mange selskaber inden for krisepsykologi og øvrige beredskaber.
Formålet med denne artikel er derfor at orientere om de seneste forskningsresultater inden for EMDR og give en kortfattet beskrivelse af teori og metode samt informere om de aktuelle forskningsprojekter, der i øjeblikket gennemføres i Danmark.
EMDR Psykoterapi
Grundprincippet i EMDR er bearbejdningen af symptomfrembringende erindringer under samtidig bilateral stimulering, fortrinsvis ved hjælp af øjenbevægelser. EMDR blev udviklet i midten 1990erne af Francine Shapiro, forsker ved Mental Research Institute i Palo Alto.
EMDR blev i starten primært anvendt i behandlingen af posttraumatiske belastningssyndromer (1). Metodens centrale element indebærer, at klienten fokuserer på udvalgte dele af den utilstrækkeligt bearbejdede erindring og samtidig i denne bearbejdningsproces stimuleres, enten ved at følge terapeutens fingerbevægelser med øjnene eller andre former for “bilateral stimulation”, som eksempelvis taktile eller auditive impulser. Ovenstående ser ud til at igangsætte en informationsbearbejdningsproces i hjernen, der for mange klienters vedkommende medfører en markant reduktion af oplevet belastning, også på længere sigt. Selv for de 10-20 % af klienterne, der er særlig traumatiserede, ser EMDR behandlingen ud til at virke hurtigere og er samtidig mindre belastende for klienten (2, 3, 4).
AIP modellen
Den adaptive informationsbearbejdnings model (AIP-modellen) er den forståelse, der ligger til grund for tilgangen i EMDR psykoterapi. I forhold til denne forståelse og lig mange andre terapeutiske tilgange i øvrigt, ses klientens symptomer og forstyrrelser som et resultat af belastende erindringer.
Grundantagelsen er, at individets hjerne som udgangspunkt er udstyret med et informationsbearbejdnings-system, som gør det muligt under normale omstændigheder at bearbejde informationer på en hensigtsmæssig måde.
Bliver denne bearbejdning forstyrret, fordi hændelsen har traumatiserende karakter, bliver erfaringen lagret i dens oprindelige fragmenterede form. Informationen kan ikke bearbejdes og enkelte fragmenter kan nemt blive reaktiveret fx i mødet med udløsende impulser. Udover kognitive og affektive symptomer fører dette til dysfunktionel adfærd: Eksempelvis kan en pludselig høj lyd på gaden føre til, at overfaldsofferet føler sig sat tilbage til den oprindelige erfaring. I højt alarmberedskab prøver vedkommende at søge tilflugt, selvom omgivelserne, objektivt set, er trygge og overfaldet ligger mange år tilbage.
I EMDR søges der adgang til præcis den erindring, som udløser symptombilledet. Herefter bliver informationsbearbejdningssystemet aktiveret, bl.a. ved hjælp af bilateral stimulation, således at erindringen kan blive bearbejdet. (10, 11).
Detaljerede beskrivelser af den belastende hændelse, langvarige ekspositioner eller dekonstruktion af klientens grundlæggende overbevisninger er ikke nødvendige i arbejdet med EMDR.
Forskningsresultater
Den efterhånden omfattende forskning inden for EMDR psykoterapi, viser veldokumenterede resultater i forhold til studier af den neurobiologiske effekt før og efter behandling med EMDR.
I mere end 20 randomiserede studier viste resultaterne med EMDR-behandlingen sig at være signifikante i forhold til kontrolgrupper og andre ikke traumerelaterede interventionsformer. Herudover viste effekten sig at være stabil ved follow-up efter op til 35 måneder (3, 12, 13).
Psykofysiologiske målinger under EMDR-sessioner og metaanalyser af terapistudier peger på, at den bilaterale stimulation har en afgørende betydning for effekten af EMDR (6, 7).
EEG-monitoreringer af EMDR-sessioner tyder på, at der foregår en normalisering af hjerneaktiviteten, i form af en adaptiv informationsforarbejdning (8). Billedgivende undersøgelser kunne påvise bearbejdning i det limbiske system, hvilket virker til at være afgørende for dybden af bearbejdningsprocessen (9).
Det kan således påvises, at EMDR behandlingen tilsyneladende understøtter:
- Reduktion af aktiviteten i den limbiske del af hjernen
- Øget aktivitet i præfrontal cortex og de områder, der omfatter kognitiv kontrol
- Ved afslutningen af behandling ses et skift fra aktivitet i højre hjernehalvdel til øget aktivitet i temporo-occipital områderne i den venstre side af hjernen.
En af flere hypoteser er, at EMDR behandlingen muliggør adgang til og bearbejdning af det forstyrrende materialer, der er relateret til de traumatiske oplevelser og herved tillader dannelse af nye associative links og samtidig understøtter en genintegration af dissocierede erindringer.
Noget tyder på, at der her er tale om en proces, der minder om det, der kan iagttages under REM-søvnen (5), hvilket aktuelt er genstand for intensiv forskning.
Ovenstående resultater omhandler ikke kun behandlingen af posttraumatiske belastningsreaktioner (PTSD) men også terapi af ”komplekse” posttraumatiske belastningsreaktioner (14, 15, 16, 17, 18). I den forbindelse peger metaanalyserne på, at EMDR er langt mere effektiv i behandlingen af komorbide depressive symptomer end andre, sammenlignelige traumerelaterede behandlingsmetoder (19).
De gennemførte studier understregede endvidere nødvendigheden for, at EMDR behandlingen gennemføres i en struktureret og standardiseret form (20, 21).
Samlet har EMDR-forskningen bidraget til, at metoden er videnskabeligt anerkendt og nu anbefales som foretrukken behandlingsmetode i en række betydningsfulde internationale sammenhænge (22, 23, 24).
Behandlingens 8 faser og standardprotokollen
Behandling med EMDR psykoterapi kan være kortvarig sammenlignet med andre terapiformer, men vil naturligt afhænge af problemets kompleksitet og de bagvedliggende erindringsstrukturer. I EMDR arbejdes der struktureret i forhold til de tre dimensioner, fortid, nutid og fremtid. Under arbejdet med fortiden bliver dysfunktionelt lagrede erindringer genbearbejdet. Med fokus på nutid, bearbejdes aktuelle udløsende stimuli (triggers) og i arbejdet med fremtiden er der fokus på at reducere undgåelsesadfærd og understøtte udviklingen af nye handlemuligheder. På alle tre områder retter EMDR- interventionen sig mod ubearbejdede og i hjernen dysfunktionelt lagrede informationer. Strukturen i et EMDR forløb er meget klart opbygget og derved nemt at forstå og et klassisk forløb er delt op i otte faser (se fig. 1).
Figur 1:
Anvendelse og forskning
Som nævnt har behandling med EMDR psykoterapi vist veldokumenteret effekt ved PTSD, imidlertid foreligger der en efterhånden lang række af resultater vedrørende behandling af andre belastende livsbegivenheder, herunder udsættelse for exceptionel svær fysisk eller psykisk belastning, (27, 28, 29).
Der findes ligeledes en række casestudier og kontrollerede undersøgelser, der underbygger effekten af EMDR psykoterapi, bl.a. kunne der opnås komplet remission ved mere end halvdelen af patienter med fantomsmerter (forstået som smertehukommelse) (30, 31, 32).
I det følgende præsenteres øvrige forskningsresultater med behandling af EMDR psykoterapi:
Alkoholmisbrug
I et kontrolleret pilotstudie, hvor EMDR behandlingen fokuserede på afhængighedshukommelsen, kunne der påvises en reduktion af misbrugernes ”craving” (trang til at indtage stoffet) efter to sessioner i signifikant højere grad end ved en kontrolgruppe som modtog almindelig misbrugsbehandling. Herudover havde EMDR-gruppen en signifikant lavere tilbagefaldsrate (33). I litteraturen findes endvidere flere henvisninger til studier, der viser, at EMDR med fordel kan supplere eksisterende behandlingstilgange ved misbrugere med en komorbid traumatisering (34, 35).
Angstforstyrrelser
En række publikationer peger på effektiviteten af EMDR psykoterapi i behandlingen af angst. Som resultat af De Jongh og ten Broeke´s arbejde med behandling af fobier i 2007 (36) fremlagde Gauvreau og Bouchard deres teoretiske overvejelser og første casebeskrivelser omkring behandlingen af generaliseret angst i 2008 (37).
I en mindre randomiseret undersøgelse viste Cook-Vienot og Taylor, at patienter med eksamensangst i høj grad profiterede af EMDR (38). Bearbejdningen af belastende minder fra eksamenssituationer medførte en signifikant lavere score i Anxiety Inventory-testen (TAI) sammenlignet med udgangsværdien. Sammenlignet med kontrolgruppen, der modtog bio-feedback og Stress Træning jf. Meichenbaum var reduktionen af værdierne i TAI signifikant større (p<0,05). Ved behandling af patienter med dentofobi (tandlægeskræk) viste resultaterne sig bl.a ved, at patienterne efterfølgende fulgte deres tandlægebehandlinger, selv efter at forskningsprojektet var afsluttet (39).
Affektive lidelser
Også i henhold til behandlingen af affektive lidelser foreligger der erfaringer, og de første data, som to tyske arbejdsgrupper har kunnet påvise i deres pilotundersøgelser, viste, at patienter med depressive episoder og recidiverende depressioner oplevede en signifikant bedring, når standardbehandlingen blev suppleret med EMDR psykoterapi.
I pilotstudiet sammenlignede Hofmann et al. ambulant kognitiv adfærdsterapi (KAT) som standardmetode med kombinationen af KAT og EMDR (40). 21 patienter blev behandlet med KAT som standardmetode og 21 andre blev herudover behandlet med EMDR. De i gennemsnittet 6,9 ekstra sessioner med EMDR udover de 45,2 sessioner med KAT, som alle deltagerne modtog, førte til en større reduktion af værdierne i Becks Depression Inventory. Forskellen til kontrolgruppen var statistisk signifikant (p<0,001).
Hase (41) har endvidere fremlagt resultater, hvor 16 patienter, som modtog psykodynamisk gruppe- og individuel terapi som standardmetode, blev sammenlignet med 16 andre, som herudover fik 4,6 sessioners EMDR-behandling. Gruppen, der som supplement fik EMDR behandling, havde en større reduktion i forhold til depressionsskalaen i SCL-90-R. Forskellen var statistisk signifikant (p<0,015). Patienterne havde herudover færre tilbagefald og lavere sygefravær ved opfølgning efter 12 måneder.
Bipolare lidelser
Arbejdsgruppen omkring Amman fremlagde resultater vedrørende patienter med bipolare affektive lidelser. I beskrivelsen af et caseforløb og ved hjælp af funktionel magnetresonanstomografi (f MRI) kunne Landin-Romeros påvise, at bearbejdningen af belastende livsbegivenheder uden traumatisk karakter ved hjælp af EMDR behandling medførte en forbedret resting-state-funktion (42).
Novo et al. fandt i en lille randomiseret og kontrolleret undersøgelse af 20 patienter med bibolar lidelse type 1 og 2 jf. DSM-IV, at bearbejdningen af belastende livsbegivenheder førte til forbedrede psykometriske værdier. Herudover blev depressive og maniske symptomer reduceret og behandlingen medførte generelt en øget stabilitet hos patienterne (43).
Konklusioner for den terapeutiske praksis
EMDR er således en psykoterapeutisk behandling, der efterhånden har videnskabeligt belæg for dens effektivitet ikke bare i behandlingen af PTSD, men også i forhold til en lang række andre symptomer, diagnoser og problemstillinger. Behandlingsresultaterne med EMDR psykoterapi er i høj grad afhængige af terapeutens uddannelse og professionelle håndtering (20, 44, 45), og der er i dag etableret EMDR centre og organisationer i det meste af verden, som uddanner og certificerer EMDR-terapeuter. I Danmark udbydes grundkursus i EMDR psykoterapi flere gange om året, og der tilbydes løbende specialkurser for allerede uddannede terapeuter. For nærmere information kontakt EMDR foreningen i Danmark på www.emdr.dk
Igangværende forskning i Danmark
Der gennemføres i øjeblikket flere forskningsprojekter i Danmark, hvor behandling med EMDR psykoterapi afprøves og dokumenteres i videnskabeligt tilrettelagte studier:
Forskningsprojekt om indlæring og traumer hos børn
Projektet bliver gennemført i København og Gladsaxe kommuner, og det undersøges, hvorvidt øget stabilisering i forbindelse med EMDR terapi kan sænke barnets hyperarousal/hypo arousal. Dette forventes at påvirke både “Window og tolerence” og evne til affektregulering og hermed øge barnets indlæringsevne samt evne til at indgå i sociale relationer.
Et pilot-studie med 20 ambulante psykiatriske patienter med kronisk PTSD
Formålet med studiet er at undersøge, om der sker en større symptomlindring af kronisk PTSD, når kropsorienteret fysioterapi suppleres med EMDR-behandling. De 20 patienter fordeles tilfældigt til hhv. EMDR-behandling eller EMDR-behandling med fysioterapi.
